Thực đơn
Quản lý bệnh lao
Việc điều trị và tiên lượng bệnh lao đa kháng giống như bệnh ung thư hơn là so với điều trị nhiễm trùng. Tỷ lệ tử vong lên đến 80%, tùy thuộc vào một số yếu tố, bao gồm:
Việc điều trị MDR-TB phải được thực hiện bởi một bác sĩ có kinh nghiệm trong điều trị lao MDR. Tỷ lệ tử vong và bệnh suất ở những bệnh nhân được điều trị tại các trung tâm không chuyên khoa cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân được điều trị tại các trung tâm chuyên khoa. Ngoài các rủi ro rõ ràng (ví dụ, tiếp xúc với bệnh nhân MDR), các yếu tố nguy cơ đối với lao đa kháng bao gồm quan hệ tình dục nam giới, nhiễm HIV, bị giam giữ, điều trị lao thất bại, không đáp ứng với phác đồ điều trị lao và tái phát sau điều trị lao. Một tỷ lệ lớn những người mắc bệnh lao kháng thuốc không thể tiếp cận điều trị do những gì Paul Farmer mô tả như là một "Outcome Gap". Đa số những người bị nhiễm MDR-TB sống trong “cơ sở nghèo” và bị từ chối điều trị bởi vì các tổ chức quốc tế đã từ chối cung cấp công nghệ cho những nước không đủ khả năng chi trả cho điều trị. Do đó phương pháp điều trị lao kháng thuốc không bền vững ở các quốc gia nghèo khó. Paul Farmer lập luận rằng đây là bất công xã hội và chúng tôi không thể cho phép mọi người chết đơn giản chỉ vì họ phải đối mặt với hoàn cảnh mà họ không thể đủ khả năng "liệu pháp hiệu quả". Điều trị MDR-TB phải được thực hiện tại cơ sở có thể kiểm tra độ nhạy: không thể điều trị những bệnh nhân nếu không có thông tin này. Nếu điều trị một bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lao đa kháng thuốc, bệnh nhân nên được bắt đầu trên SHREZ + MXF + cycloserine trong khi chờ kết quả thử nghiệm độ nhạy trong phòng thí nghiệm. Một thăm dò gen cho rpoB có sẵn ở một số quốc gia và đây là dấu hiệu hữu ích cho lao kháng nguyên, vì kháng RMP bị cô lập là rất hiếm (trừ khi bệnh nhân có tiền sử được điều trị bằng rifampicin đơn thuần).[85] Nếu kết quả của một thăm dò gen (rpoB) được biết là dương tính, thì nó là hợp lý để bỏ qua RMP và sử dụng SHEZ + MXF + cycloserine. Lý do để duy trì bệnh nhân trên INH mặc dù nghi ngờ MDR-TB là INH rất mạnh trong điều trị bệnh lao rằng nó là ngu ngốc để bỏ qua nó cho đến khi có bằng chứng vi sinh vật rằng nó không hiệu quả. Ngoài ra còn có các đầu dò cho kháng isoniazid (katG [86] và mabA-inhA[87]), nhưng chúng ít phổ biến hơn. Khi sự nhạy cảm được biết và phân lập được xác định là kháng với cả INH và RMP, nên chọn năm loại thuốc theo thứ tự sau (dựa trên độ nhạy đã biết):
Thuốc được đặt gần đầu danh sách hơn vì chúng hiệu quả hơn và ít độc hơn; thuốc được đặt ở gần dưới cùng của danh sách vì chúng ít hiệu quả hoặc độc hại hơn, hoặc khó có được hơn. Sự đề kháng với một loại thuốc trong lớp thường có nghĩa là đề kháng với tất cả các loại thuốc trong lớp đó, nhưng một ngoại lệ đáng chú ý là rifabutin: kháng rifampicin không phải lúc nào cũng có nghĩa là kháng rifabutin và phòng thí nghiệm nên được yêu cầu kiểm tra. Chỉ có thể sử dụng một loại thuốc trong mỗi loại thuốc. Nếu khó tìm ra năm loại thuốc để điều trị thì bác sĩ có thể yêu cầu tìm kháng thuốc INH ở mức độ cao. Nếu chủng chỉ có kháng INH ở mức độ thấp (kháng với 0,2 mg / l INH, nhưng nhạy cảm ở mức 1,0 mg /l INH), thì liều cao INH có thể được sử dụng như một phần của phác đồ. Khi đếm thuốc, PZA và interferon được tính bằng không; đó là để nói, khi thêm PZA vào một chế độ thuốc bốn, bạn vẫn phải chọn một loại thuốc khác để làm cho năm. Không thể sử dụng nhiều hơn một loại thuốc tiêm (STM, capreomycin hoặc amikacin), vì tác dụng độc hại của các thuốc này là phụ gia: nếu có thể, aminoglycoside nên được dùng hàng ngày trong tối thiểu ba tháng (và có lẽ ba lần mỗi tuần sau đó). Ciprofloxacin không nên được sử dụng trong điều trị lao nếu các fluoroquinolones khác có sẵn.[92] Không có phác đồ liên tục nào được xác nhận để sử dụng trong bệnh lao MDR, nhưng kinh nghiệm lâm sàng là cho uống thuốc tiêm trong năm ngày một tuần (vì không thể cho thuốc vào cuối tuần) dường như không dẫn đến kết quả kém. Liệu pháp quan sát trực tiếp chắc chắn giúp cải thiện kết cục trong lao kháng thuốc và phải được coi là một phần không thể thiếu trong điều trị lao kháng thuốc.[93] Phải đáp ứng với điều trị bằng cấy ghép đờm lặp đi lặp lại (hàng tháng nếu có thể). Điều trị MDR-TB phải được cho tối thiểu là 18 tháng và không thể dừng lại cho đến khi bệnh nhân đã âm tính với xét nghiệm đờm trong tối thiểu chín tháng. Không phải là bất thường nếu bệnh nhân lao đa kháng phải điều trị trong hai năm hoặc hơn. Bệnh nhân có MDR-TB nên được phân lập trong phòng áp lực âm, nếu có thể. Bệnh nhân có MDR-TB không nên ở trên cùng một bệnh viện như bệnh nhân ức chế miễn dịch (bệnh nhân nhiễm HIV, hoặc bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch). Việc theo dõi cẩn thận việc tuân thủ điều trị là rất quan trọng đối với việc quản lý MDR-TB (và một số bác sĩ nhấn mạnh vào việc nhập viện nếu chỉ vì lý do này). Một số bác sĩ sẽ nhấn mạnh rằng những bệnh nhân này bị cô lập cho đến khi đờm của họ bị âm tính (có thể mất nhiều tháng, hoặc thậm chí nhiều năm). Giữ các bệnh nhân này trong bệnh viện trong nhiều tuần (hoặc vài tháng) có thể là một điều không thể thực hiện và quyết định cuối cùng phụ thuộc vào phán quyết lâm sàng của bác sĩ điều trị bệnh nhân đó. Một số chất bổ sung có thể hữu ích như thuốc bổ trong điều trị bệnh lao, nhưng với mục đích đếm thuốc cho lao đa kháng thuốc, chúng được tính bằng không (nếu bạn đã có bốn loại thuốc trong phác đồ, có thể bổ sung arginine hoặc vitamin D hoặc cả hai, nhưng bạn vẫn cần một loại thuốc khác).
Các loại thuốc được liệt kê dưới đây đã được sử dụng trong tuyệt vọng và nó là không chắc chắn cho dù chúng có hiệu quả. Chúng được sử dụng khi không thể tìm thấy năm loại thuốc từ danh sách trên.
Vào ngày 28 tháng 12 năm 2012, Cơ quan Quản lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê chuẩn bedaquiline (được Sirturo bởi Johnson & Johnson bán) để điều trị bệnh lao kháng đa thuốc, cách điều trị mới đầu tiên trong 40 năm. Sirturo được sử dụng trong liệu pháp phối hợp cho những bệnh nhân thất bại điều trị tiêu chuẩn và không có lựa chọn nào khác. Sirturo là một chất ức chế adenosine triphosphatesynthase (ATP synthase).[104][105] Thuốc tiếp theo là các hợp chất thử nghiệm không có sẵn trên thị trường, nhưng có thể thu được từ nhà sản xuất như một phần của thử nghiệm lâm sàng hoặc trên cơ sở từ thiện. Hiệu quả và sự an toàn của chúng chưa được biết:
Có bằng chứng ngày càng tăng về vai trò của phẫu thuật cắt bỏ dây thần kinh hoặc cắt bỏ phổi) trong điều trị lao MDR, mặc dù điều này nên được thực hiện sớm hay muộn vẫn chưa được xác định rõ ràng.
Thực đơn
Quản lý bệnh laoLiên quan
Tài liệu tham khảo
WikiPedia: Quản lý bệnh lao